51吃瓜爆料入口,51吃瓜爆料视频|51吃瓜爆料网_51吃瓜爆料网站原版完整版

（See: Surviving Sepsis Campaign Guideline, Crit Care Med, 2004, 32: 858）

A：早期復(fù)蘇；

B：病原學(xué)診斷；

C：抗菌治療^[1]；

D：病灶源頭控制；

E：液體療法；

F：升壓藥；

G：變力性治療；

H：類固醇^[2]；

I：重組人活性蛋白C（rhAPC）^[3]；

J：血制品的輸注；

K：膿毒癥引起的急性肺損傷；

L：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒癥中的應(yīng)用；

M：血糖控制^[4]；

N：腎臟替代療法；

O：碳酸鹽治療；

P：預(yù)防深靜脈血栓；

Q：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

1．早期采用合適的抗生素治療可使病死率降低22%（早期適當?shù)目股刂委熓墙档筒∷缆市Ч詈谩①M用最低的治療策略）；

2．采用糖皮質(zhì)激素治療在重癥感染中可使病死率降低8%，在ARDS中使病死率降低9%；

3．APC治療可使病死率降低6.1%，但一個療程費用達1萬美元；

4．采用嚴格控制血糖（﹤8 mmol/L）方法可使病死率降低5%。

 

 

表1                        Sepsis的治療進展

Sepsis&septic shock 國際指南2003（1）

1. 糾正組織低灌注：Severe sepsis和sepsis引起的組織低灌注表現(xiàn)為低血壓或是乳酸酸中毒，患者的復(fù)蘇治療應(yīng)在癥狀剛被確認后就立即開始。復(fù)蘇的最初6小時的治療目標包括：

①CVP：8~12mmHg（在機械通氣患者中，鑒于胸內(nèi)壓增高，建議使CVP標準提高到12~15mmHg。在腹內(nèi)壓增高時也作同樣的考慮。）；

②MAP：﹥65mmHg；

③UO：﹥0.5ml/kg/hr；

④SvO₂：中心靜脈（上腔靜脈）或是混合靜脈血氧飽和度﹥70%。

⑤HR：雖然在septic患者中引起心率增快的因素很多，但是在液體復(fù)蘇后原先增快的心率下降通常是血容量改善的指標。

2. 液體復(fù)蘇、壓積RBC和多巴酚丁胺序貫治療方案：在復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，如果CVP經(jīng)過液體復(fù)蘇達到8~12mmHg后，SvO₂仍然沒有達到70%，則輸注壓積RBC使HCT ³ 30%，和/或加用多巴酚丁胺（最高可以用到20μg/kg/min）。目標是使SvO₂增至 ³ 70%，以改善患者的生存率。

1. 在抗生素治療前進行細菌學(xué)培養(yǎng)：兩份血培養(yǎng)標本，一份經(jīng)皮穿刺獲取，另一份經(jīng)血管留置通道獲取（置入時間﹤48 h者除外）。根據(jù)臨床狀況，留取其他部位如尿液、腦脊液、傷口、氣道分泌物或是其他體液的培養(yǎng)。

如兩份血培養(yǎng)都培養(yǎng)出相同的致病菌，那么極有可能是導(dǎo)致Severe sepsis病原體。如血管留置通道比外周血較早（2 h以上）培養(yǎng)出相同的致病菌，則反映出留置通道是感染來源。

2. 其他輔助檢查：應(yīng)當迅速進行影像檢查、床邊超聲檢查和可能的感染灶取樣，以鑒定感染灶和病原體。 

盡快開始（應(yīng)在發(fā)現(xiàn)嚴重膿毒癥后的1^st h內(nèi)），采用降階梯治療（De-Escalation Therapy）原則。

病灶如膿腫的引流、壞死組織的清創(chuàng)、受感染裝置的清除等是否徹底，尤其重要。要權(quán)衡特殊干預(yù)措施的利弊，應(yīng)選擇既能達到控制病灶源頭的目的，又對病人生理干預(yù)最小的措施。

血管導(dǎo)管是大多數(shù)院內(nèi)血行性感染的來源，如當病人發(fā)生不明原因的Severe sepsis或Septic shock時，應(yīng)另外建立血管通道后立即拔除已感染導(dǎo)管。

1. 液體復(fù)蘇：應(yīng)用膠體或人工膠體或晶體液來進行的。普通和外科患者中膠體液和晶體液兩者在復(fù)蘇之間沒有臨床差別。但晶體液對比膠體液有更大的分布容量，所以要達到同樣的治療終點需使用更多晶體液，并會導(dǎo)致水腫。

2. 擴容治療：低血容量患者的擴容治療，可以每30min給予晶體液500~1000 ml或膠體液300~500 ml，根據(jù)治療反應(yīng)（血壓上升、尿量增加）和耐受性（高血容量、肺水腫）進行重復(fù)。由于靜脈擴張和毛細血管滲漏，最初24 h的入量要多于出量，這個時期的入/出量之比不能作為判斷液體需要量的指標。

1. 基本原則： Septic shock患者應(yīng)在充分的液體復(fù)蘇之后開始使用升壓藥物，但在嚴重Shock的患者中，血管床的自動調(diào)節(jié)能力喪失，升壓藥物常常作為一個急救措施而提前使用。

（1）經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍不能恢復(fù)正常的BP和器官灌注時，開始使用血管升壓藥；

（2）危及生命的低血壓，即使在液體復(fù)蘇中途或低血容量還未糾正時，亦可短暫使用血管升壓藥物以維持灌注和生命。

2. 藥物選擇：去甲腎上腺素或多巴胺為首選藥物。去甲腎上腺素增加MAP主要是其縮血管作用，與多巴胺相比其增加心率和SV的作用均不明顯。無論哪一種都可以作為糾正Sepsis低血壓的一線用藥。去甲腎上腺素效用較多巴胺強，可以有效的逆轉(zhuǎn)Septic shock患者的低血壓狀態(tài)。多巴胺適用于血管收縮功能尚好者，不良反應(yīng)為心動過速和心律失常的發(fā)生率較高。

在Severe sepsis患者的治療中，不應(yīng)出于腎保護作用而使用小劑量的多巴胺。

垂體后葉素可用于那些經(jīng)過恰當液體復(fù)蘇和大劑量的常規(guī)血管升壓藥物后仍沒有效果的頑固性休克的患者。成人劑量率為0.01～0.04 U/min。垂體后葉素劑量率﹥0.04 U/min時可導(dǎo)致心肌缺血，CO的顯著降低和心跳驟停。 

經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍有低CO的患者，多巴酚丁胺可作為一線用藥。如果存在低血壓狀態(tài)，則推薦正性肌力藥物與血管加壓藥物（去甲腎上腺素或多巴胺）的聯(lián)合治療，可以分別到達提高MAP和CO的目標。但不建議將CI增加到較高水平。

來源：丹東市傳染病醫(yī)院　新聞錄入：zhaoyongxiang