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                                                   熱射病  

                                               來源：國際肝病  

一．病例摘要
    患者，男，22歲，武警戰(zhàn)士。因“軍事訓(xùn)練致暈厥后發(fā)熱、頭痛4天，尿少1天”，于04年8月12日由武警總隊醫(yī)院轉(zhuǎn)入。

    患者于4天前（8月8日）在潮熱天氣（當(dāng)日最高氣溫33.4℃、濕度70.25%）下，參加5公里武裝越野跑，訓(xùn)練中暈厥約10分鐘，蘇醒后虛脫癥狀無緩解，收入武警總隊醫(yī)院。測體溫最高39.1℃，此后3天，體溫波動在38℃左右。伴頭痛，無畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀；腹痛以劍下為主，無腹瀉，大便1次為柏油便，量不多。病程中無血壓下降，無胸悶、氣短、呼吸困難。轉(zhuǎn)院前1天尿量減少約為500ml，彩超檢查示雙腎腫大，尿常規(guī)PRO（3+）；肝功ALT 6 000 U/L、AST5 000 U/L、TBIL 101 mmol/L、CK 7 908 U/L、LDH 1 598 U/L，血BUN 16.87 mmol/L，Cr 300.6 mmol/L。疑為流行性出血熱轉(zhuǎn)入我院。

    流行病學(xué)史：居住在軍隊營房，樓房無老鼠出沒。同時參訓(xùn)戰(zhàn)士有7人暈厥，5人當(dāng)即恢復(fù)，1人經(jīng)輸液補充電解質(zhì)后與次日恢復(fù)。

    入院查體：BP 125/75 mmHg，神志清楚，球結(jié)膜出血，顏面、頸部、胸部皮膚充血，未見皮疹及出血點。心肺（-），腹部平軟，無肌緊張，劍下壓痛（+），無反跳痛，左下腹壓痛可疑，移動性濁音可疑陽性。雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。

    實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 15.8×109/L，N 93.4%，Hb 136 g/L，PLT 113×1012/L；尿常規(guī)：BLD（3+），PRO（+）；血K 6.16 mmol/L，BUN 19 mmol/L，Cr 643 mmol/L，Tco2 16 mmol/L；PTA 4.9%；肝功：ALT 4 765 U/L，TBIL 146.3 mmol/L，CK 7 414 U/L，CK-MB 126 U/L，LDH 980 U/L。流行性出血熱抗體兩次陰性。

    診治過程：入院始考慮腎綜合征出血熱并腔道出血，第4日診斷熱射病伴多器官功能障礙。行血液透析3次，尿量一度增加達1 700 ml/日，后又減少至250ml/日。24小時尿蛋白定量1.9g/L，實驗室檢查BUN曾達50.81 mmol/L、Cr曾達1 188 mmol/L，CK曾達33 344 U/L，CK-MB曾達1 744 U/L。入院后第6天再度發(fā)熱，體溫39.6℃，胸片示右下肺炎，血氣分析：PaO2 6.09 kPa、SaO272.8%、PH 7.279、BE-8.8mmol/L，考慮肺部感染、呼衰、失代償性酸中毒，給予利君派舒抗感染、吸氧、糾酸及透析治療。8月19日因MODS行床旁血液透析濾過。入院11天后出現(xiàn)胸悶、憋氣、心慌等癥狀，入ICU時呼吸急促達35次/分，血氧飽和度70％。檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部血腫、腹穿見血性腹水。急查Hb 49 g/L；PaO2 7.68 kPa，氧合指數(shù)140 mmHg，BE -10.5 mmol/L；UCG示少量心包積液、雙側(cè)胸腔積液；X線胸片示雙肺滲出，考慮ARDS、失血性貧血、代謝性酸中毒。持續(xù)無創(chuàng)通氣7天；輸注血漿、紅細胞懸液、凝血酶原復(fù)合物，并予巴曲亭、氨甲苯酸等止血劑；行床旁血液透析濾過；予泰能加強抗感染治療。8月26日，血肌紅蛋白達36 873 ng/ml，Cr達1 319 mmol/L，在利尿、堿化尿液同時間斷行血液凈化治療3次（23、27、30日）。進入多尿期后，血Cr逐漸下降至266 mmol/L。病程中痰培養(yǎng)出屎腸球菌、熱帶假絲酵母菌，加用去甲萬古霉素、氟康唑聯(lián)合抗感染治療，至胸片恢復(fù)正常。9月1日UCG示左心室舒張期負(fù)荷過重、左心收縮功能不正常（EF僅38%）；心電圖廣泛T波倒置。給予FDP、長效硝酸酯，營養(yǎng)心肌、減輕心臟負(fù)荷。入院后28天，體溫正常，精神食欲良好，臀部血腫吸收，尿量每天4 100-4 800ml。肝功：ALT 97 U/L，AST 67 U/L，TBIL 39.4 mmol/L，CK 2 415 U/L，CK-MB 56 U/L，LDH 1 492 U/L；血BUN 33.62 mmol/L，Cr 266 mmol/L。患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回武警總隊醫(yī)院恢復(fù)治療。

    二．診斷分析

    1.病例特點

    青年男性，急性起病；高溫環(huán)境，軍事訓(xùn)練中發(fā)病，群體發(fā)病；住所周圍無老鼠活動，近1月無野外作業(yè)；暈厥10分鐘，發(fā)熱、頭痛4天，尿少1天（500ml）,體溫最高39.1℃, 無汗；腹痛，1次少量柏油便；血象高、血小板正常。多臟器功能不全（肝、腎)；肌酶增高 。

    2.診斷分析

    患者雖無明確中樞性高熱和脫水，但很快出現(xiàn)了多臟器功能不全，結(jié)合病史，診斷熱射病成立。熱射病有以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)者，此患者持續(xù)血肌紅蛋白陽性，血肌酶升高明顯，存在橫紋肌溶解無疑。
本病診斷需排除流行性出血熱：疑似點有：發(fā)熱、少尿、多臟器損傷、血象高、1 周時血小板低。

    不支持點有：無相關(guān)流行病學(xué)史、無低血壓期、CK 增高與 ECG 不符、特異性抗體 2 次陰性。

    三．討論
    1.熱射病（heat stroke），是一種致命性急癥，表現(xiàn)為高熱（﹥40℃）和神志障礙。分為勞力性和非勞力性兩型。

    勞力性：高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多。平素健康的年輕人，劇烈體力活動中發(fā)病，持續(xù)出汗、心動過速、脈壓增大。可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、急性肝衰竭、DIC、MODS、MOF、甚至死亡。

    非勞力性：在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少。高危人群包括老年人、精神神經(jīng)疾患、慢性酒精中毒等。干熱無汗、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能障礙，以至肺水腫、腦水腫，常在發(fā)病后24h左右死亡。

    2.橫紋肌溶解癥（Rhabdomyolysis，RML），指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死。1881年Fleche首先報告，1982年Gabow定義為：可逆或不可逆的骨骼肌損傷使細胞膜的完整性改變，肌細胞內(nèi)容物外漏至細胞外液和血循環(huán)中，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。大量肌紅蛋白堵塞腎小管及誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化，引起腎血管收縮和腎小管損傷，同時肌肉釋放蛋白溶解酶，加重腎小管損傷最后導(dǎo)致ARF。Gabow等將RML的病因歸納為10個方面：過度肌肉活動、直接肌肉損傷、缺血、免疫性疾病、代謝紊亂、藥物、中毒、感染、遺傳疾病、高熱。

    診斷標(biāo)準(zhǔn)：有產(chǎn)生肌紅蛋白尿的病因；肌酶值升高：可達正常值2 000倍或更高，CK降解和清除較慢，其增高較肌球蛋白更持久、更恒定，是反映肌肉損傷存在及嚴(yán)重程度的更可*的指標(biāo)，CK﹥5 000 U/L，50%以上會出現(xiàn)急性腎功能衰竭；尿中有棕褐色顆粒管型，血/尿肌紅蛋白，尿肌紅蛋白陽性可確診RML，但尿肌紅蛋白陰性不能除外RML；符合ARF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    治療包括：水化療法：補充血容量；堿化尿液：促進腎小管內(nèi)肌紅蛋白的排泄，抑制肌紅蛋白對脂質(zhì)氧化物的激活，保護腎功能；血液凈化：肌球蛋白分子量18 800 Dalton，血漿置換、連續(xù)血液濾過透析、單純血液透析。
　
    四．經(jīng)驗

    文獻報道多起因軍事訓(xùn)練出現(xiàn)非外傷性橫紋肌溶解者多伴有高熱、脫水、短暫意識障礙，應(yīng)該考慮熱射病。治療主張早期血液凈化和營養(yǎng)支持治療。持續(xù)血液凈化治療較單純間斷血液透析治療更有效，利于肌紅蛋白的清除。利于腎功能恢復(fù)。

    本病診治過程中主要問題是：

    1、早期沒有及時確診以采取更為積極的血液凈化治療。同時血液透析時脫水量較大，補液不夠造成早期尿量增加后又減少。

    2、診斷熱射病后未及時發(fā)現(xiàn)肌肉酸痛為橫紋肌溶解，沒有及時查血尿肌紅蛋白，因此沒有堿化尿液和持續(xù)床旁血液凈化治療。

    3、在血液凈化治療尿量增加后出現(xiàn)臀部血腫考慮與應(yīng)用肝素后肌肉注射所致。繼而出現(xiàn)血性腹水，各項化驗提示凝血功能紊亂，但無DIC依據(jù)。


    主要經(jīng)驗：對于熱射病治療主張早期血液凈化和營養(yǎng)支持治療。持續(xù)血液凈化治療較單純間斷血液透析治療更有效，利于肌紅蛋白的清除。利于腎功能恢復(fù)。