美國肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）關(guān)于《慢性乙型肝炎的臨床實(shí)踐指南》（《指南》）最近再次更新，并經(jīng)AASLD批準(zhǔn)，代表學(xué)會(huì)立場，刊登于Hepatology 2007年第2期（Lok AS, McMahon BJ.  Hepatology, 2007, 45: 507-539）。《指南》更新遵循既往原則，參考全球最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以幫助臨床醫(yī)師和其他衛(wèi)生工作者對慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的預(yù)防、診斷和處理。主要內(nèi)容包括高危人群中HBV感染者篩選、慢性乙型肝炎的健康教育和預(yù)防、慢性HBV感染的自然史及專業(yè)術(shù)語、慢性HBV感染者及患者的評估和處理、慢性乙型肝炎的抗病毒治療等5個(gè)方面，并包括推薦處理意見41條。這些推薦處理意見是《指南》的精粹，本文主要按原文順序?qū)⑼扑]意見逐一介紹給讀者，并以斜體羅馬數(shù)字標(biāo)明循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級。
一、高危人群中HBV感染者篩選
推薦1.  下列人群應(yīng)當(dāng)檢測HBV感染狀況：HBV感染高流行區(qū)出生人群；男性同性性接觸者；有注射毒品史者；接受透析治療者；HIV感染者；妊娠婦女；HBV感染者的家庭成員、同居者和性接觸者。檢測項(xiàng)目包括HBsAg和抗-HBs，陰性者應(yīng)接種疫苗（Ⅰ）。
二、慢性乙型肝炎的健康教育和預(yù)防
推薦2.  應(yīng)當(dāng)教育HBV感染者如何防止HBV傳播（Ⅲ）。
推薦3.  HBV感染者的性接觸者和家庭成員，如果HBV血清標(biāo)志陰性應(yīng)當(dāng)接種乙型肝炎疫苗（Ⅲ）。
推薦4.  HBV感染母親分娩的新生兒應(yīng)當(dāng)在出生時(shí)接受乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗，并全程接種疫苗（Ⅰ）。
推薦5.  HBV感染高危人群接種疫苗后應(yīng)當(dāng)監(jiān)測是否產(chǎn)生抗-HBs（Ⅲ）。建議HBV感染母親分娩的新生兒在接種疫苗后的9~15個(gè)月齡進(jìn)行監(jiān)測，其他人群應(yīng)當(dāng)在接種最后一劑疫苗后的1~2個(gè)月時(shí)監(jiān)測（Ⅲ）。建議對于接種疫苗后產(chǎn)生抗體的透析治療患者每年隨訪監(jiān)測一次（Ⅲ）。
推薦6.  建議HBV攜帶者戒酒或限量飲酒（Ⅲ）。
推薦7.  建議對來自HBV感染低流行區(qū)且無HBV感染高危因素的單項(xiàng)抗-HBc陽性者全程接種乙型肝炎疫苗（Ⅱ-2）。
三、慢性HBV感染的自然史及專業(yè)術(shù)語
《指南》在這一章節(jié)中主要描述慢性HBV感染的自然史和相關(guān)的專業(yè)術(shù)語及定義，沒有列出推薦處理意見。
四、慢性HBV感染者及患者的評估和處理
推薦8.  建議對新近診斷的慢性HBV感染者進(jìn)行初步評估，包括流行病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。評估方法和項(xiàng)目參見表1（Ⅲ）。
注：病毒定量的國際單位1 IU/ml≌5.6 拷貝/ml
推薦9.  建議所有無甲型肝炎免疫保護(hù)的慢性乙型肝炎患者接種2個(gè)劑量甲型肝炎疫苗，其中間隔6~18個(gè)月（Ⅱ-3）。
對于初步評估結(jié)果屬于暫時(shí)不考慮治療的慢性感染者進(jìn)行隨訪，推薦的隨訪方法、項(xiàng)目及處理意見參見表1（Ⅲ）。隨訪中檢出的慢性乙型肝炎患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步隨訪和處理，具體方法參見推薦意見10～12，隨訪及處理的流程圖參見圖1。
推薦10.  建議對符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者進(jìn)行抗病毒治療的評估（Ⅰ）。
推薦11.  HBeAg陽性患者的評估和處理：
1.ALT持續(xù)正常者，應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查；隨訪中ALT升高者，應(yīng)縮短復(fù)查間隔，同時(shí)檢測HBV DNA，并且每6～12個(gè)月復(fù)查HBeAg（Ⅲ）。
2.ALT輕度升高（1～2×ULN）并持續(xù)3～6個(gè)月者，若HBV DNA＞20 000 IU/ml，或者HBV DNA＞20 000 IU/ml的40歲以上患者，應(yīng)考慮肝活檢。肝活檢顯示中或重度炎癥或顯著纖維化，應(yīng)考慮抗病毒治療（Ⅲ）。
3.ALT升高＞2×ULN并持續(xù)3～6個(gè)月者，若HBV DNA＞20 000 IU/ml，應(yīng)考慮抗病毒治療（Ⅲ）。
推薦12.  HBeAg陰性患者的評估和處理：
1.ALT正常且HBV DNA＜2 000 IU/ml，第1年應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查ALT；若確認(rèn)為“非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)”，可每隔6～12個(gè)月復(fù)查一次（Ⅲ）。
2.ALT或AST升高者，應(yīng)更密切監(jiān)測，包括HBV DNA（Ⅲ）。
推薦13. HCC的篩查： HCC高危人群包括40歲以上亞裔男性和50歲以上亞裔女性、肝硬化患者、有HCC家族史者，20歲以上的非洲裔。這些高危人群中的慢性HBV感染者和任何ALT持續(xù)或間歇性升高和/或HBV DNA＞2 000 IU/ml的40歲以上患者都應(yīng)當(dāng)每隔6～12個(gè)月進(jìn)行包括肝臟超聲波檢查在內(nèi)的HCC篩查（Ⅱ-2）。
推薦14.  HBV攜帶者為HCC高危人群，如居住地?zé)o肝超聲檢查條件，應(yīng)定期檢查AFP（Ⅱ-2）。
五、慢性乙型肝炎的抗病毒治療
推薦15.  HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的治療（見表2,表3）：
1. ALT升高＞2×ULN或肝活檢顯示中/重度肝炎，伴有HBV DNA＞20 000 IU/ml的患者應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅰ）。
（1）代償性肝病患者在實(shí)施治療前應(yīng)當(dāng)先觀察3～6個(gè)月，以判斷是否發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清轉(zhuǎn)換（Ⅱ-2）。
（2）若患者出現(xiàn)黃疸及ALT明顯升高（肝炎發(fā)作），應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施治療（Ⅲ）。
（3）可選用已獲批準(zhǔn)的6種抗病毒藥物中的任何一種藥物治療，包括普通干擾素α、聚乙二醇化干擾素α、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋或替比夫定，但優(yōu)先選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋（Ⅰ）。
2.ALT持續(xù)正常或輕微升高（＜2×ULN）的患者，一般不應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗病毒治療（Ⅰ）。
（1）對于一過性或輕微ALT升高，特別是40歲以上患者，應(yīng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。
（2）若肝活檢證實(shí)有中或重度炎癥壞死，或顯著肝纖維化，可以實(shí)施抗病毒治療（Ⅰ）。
3.ALT＞2×ULN的兒童患者，若ALT持續(xù)升高6個(gè)月以上，應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅰ），可以選用普通干擾素或拉米夫定（Ⅰ）。
推薦16.  HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的治療（見表2,表3）：
HBV DNA＞20 000 IU/ml和ALT＞2×ULN者應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅰ）。
1.對于HBV DNA水平較低（2 000～20 000 IU/ml）、且ALT正常臨界或輕微升高的患者可考慮進(jìn)行肝活檢（Ⅱ-2）。
2.若肝活檢證實(shí)有中或重度炎癥壞死，或顯著肝纖維化，可以實(shí)施抗病毒治療（Ⅰ）。
3.可選用已獲批準(zhǔn)的6種抗病毒藥物中的任何一種藥物治療，包括普通干擾素α（Ⅱ-1）、聚乙二醇化干擾素α（Ⅰ）、拉米夫定（Ⅱ-1）、阿德福韋酯（Ⅰ）、恩替卡韋（Ⅰ）或替比夫定（Ⅰ），但考慮到長期治療應(yīng)優(yōu)先選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋。
推薦17.  對于普通干擾素α、聚乙二醇化干擾素α治療無應(yīng)答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。
推薦18.  對于治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即核苷（酸）類似物治療至少6個(gè)月血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。
推薦19.  核苷（酸）類似物治療期間出現(xiàn)突破感染（breakthrough infection）的患者處理（參見表2）：
1.應(yīng)當(dāng)確定患者的治療依從性，對于長時(shí)間脫落服藥的患者應(yīng)當(dāng)恢復(fù)正規(guī)治療（Ⅲ）。
2.應(yīng)當(dāng)進(jìn)行耐藥基因突變檢測，鑒別是原發(fā)性無應(yīng)答（primary non-response）還是突破感染，并進(jìn)一步確定對于曾經(jīng)接受過1種以上核苷（酸）類治療的患者是否存在多重耐藥（Ⅲ）。
3.所有出現(xiàn)病毒學(xué)突破感染患者，都應(yīng)當(dāng)考慮挽救性治療（Ⅱ-2）。
4.對于沒有明確治療指征、并一直處于代償性肝病階段的患者，可以考慮停止治療，但必須對這些患者密切監(jiān)測，一旦發(fā)生嚴(yán)重的肝炎發(fā)作應(yīng)及時(shí)再治療（Ⅲ）。

*以治療1年的費(fèi)用計(jì)算。# PegIFN治療12個(gè)月。**至少治療12個(gè)月, 出現(xiàn)HBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換后至少再鞏固治療6個(gè)月。?ETV治療LAM耐藥患者的1年資料。$因存在較高的耐藥率, 故不作為優(yōu)先選用。





推薦20.  拉米夫定或替比夫定耐藥患者的治療：
1.若使用阿德福韋酯治療，應(yīng)當(dāng)不確定期限地繼續(xù)使用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），以降低肝炎發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)和減少繼發(fā)阿德福韋酯耐藥。
2. 若使用恩替卡韋，應(yīng)當(dāng)停用拉米夫定（Ⅱ-3）或替比夫定（Ⅲ），因?yàn)槔追蚨ɑ蛱姹确蚨ㄍ蛔冎瓿掷m(xù)存在將增加發(fā)生恩替卡韋耐藥風(fēng)險(xiǎn)。
推薦21.  阿德福韋酯耐藥患者的治療：
1.對于沒有接受過其他核苷（酸）類似物治療患者，可以加用拉米夫定或恩替卡韋（Ⅲ）。
2.對于曾經(jīng)發(fā)生拉米夫定耐藥，在改用阿德福韋酯治療時(shí)已經(jīng)停用拉米夫定的患者可以加用拉米夫定治療，但是治療應(yīng)答的持久性尚不清楚，而且已經(jīng)有再次出現(xiàn)拉米夫定耐藥突變的報(bào)道（Ⅱ-2）。
推薦22.  恩替卡韋耐藥患者的治療：
可以使用阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。體外實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)阿德福韋酯對恩替卡韋耐藥株有抗病毒活性，但尚缺乏相關(guān)臨床資料。
推薦23.  代償期肝硬化患者的治療：
若ALT＞2×ULN或者ALT正常或輕微升高，但血清HBV DNA水平＞2 000 IU/ml，應(yīng)當(dāng)考慮抗病毒治療（Ⅱ-2）。代償期肝硬化患者最好選用核苷（酸）類似物治療，因?yàn)楦蓴_素治療導(dǎo)致肝炎發(fā)作可能增加肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。考慮到這些患者需要長期治療，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用阿德福韋酯或恩替卡韋（Ⅱ-3）。
推薦24.  失代償性肝硬化患者的治療：應(yīng)選用快速抑制病毒、耐藥風(fēng)險(xiǎn)低的核苷（酸）類似物立即治療（Ⅱ-1）。
1.初始治療時(shí)可選用拉米夫定或阿德福韋酯，但優(yōu)先考慮兩者聯(lián)合應(yīng)用以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)和快速抑制病毒（Ⅱ-2）。替比夫定可能（在聯(lián)合治療中）替代拉米夫定，但目前尚缺乏替比夫定治療失代償性肝硬化患者的安全性和有效性的臨床資料。
2.也可選用恩替卡韋治療，但目前也缺乏治療失代償性肝硬化患者的安全性和有效性的臨床資料（Ⅲ）。
3. 失代償性肝硬化患者的治療應(yīng)當(dāng)與肝臟移植中心協(xié)同進(jìn)行（Ⅲ）。
4.不應(yīng)當(dāng)選用普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療（Ⅱ-3）。
推薦25.  非活動(dòng)性HBsAg攜帶者無抗病毒治療指征，但應(yīng)當(dāng)進(jìn)行密切監(jiān)測，參見推薦意見12（Ⅱ-2）。
推薦26.  普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α皮下注射給藥。
1.普通干擾素α治療成年患者的推薦劑量是5 MU，每天1次或10 MU，每周3次。聚乙二醇化干擾素α的推薦劑量是180 mg，每周1次（Ⅰ）。
2.普通干擾素α治療兒童患者的推薦劑量是6 MU/m2體表面積，每周3次，最高1 0MU（Ⅰ）。尚未批準(zhǔn)聚乙二醇化干擾素α治療兒童慢性乙型肝炎。
3.普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的推薦療程分別是16周或48周（Ⅰ）。
4.普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療HBeAg陰性慢性乙型肝炎的推薦療程都是48周（Ⅱ-3）。
推薦27.  拉米夫定口服給藥。
1.拉米夫定治療腎功能正常、不合并HIV感染的成年慢性乙型肝炎患者的推薦劑量是100 mg，每天1次（Ⅰ）。腎小球?yàn)V過率＜50 ml/min的患者需要進(jìn)行劑量調(diào)整（Ⅰ）。
2.拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎患者的推薦劑量是每日3 mg/kg，最大劑量是100 mg/d（Ⅰ）。
3.拉米夫定治療合并HIV感染患者的推薦劑量是150 mg，每天2次。拉米夫定應(yīng)當(dāng)與其他抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物聯(lián)合使用（Ⅰ）。
推薦28.  阿德福韋酯口服給藥。
阿德福韋酯治療腎功能正常的成年慢性乙型肝炎的推薦劑量是10 mg，每天1次（Ⅰ）。腎小球?yàn)V過率＜50 ml/min的患者需要進(jìn)行劑量調(diào)整（Ⅰ）。
推薦29.  恩替卡韋口服給藥。
恩替卡韋治療腎功能正常、未經(jīng)拉米夫定治療的成年慢性乙型肝炎的推薦劑量是0.5 mg，每天1次。對于拉米夫定治療失敗或耐藥患者，推薦的恩替卡韋治療劑量是1.0 mg，每天1次（Ⅰ）。腎小球?yàn)V過率＜50 ml/min的患者需要進(jìn)行劑量調(diào)整（Ⅰ）。
推薦30.  替比夫定口服給藥。
替比夫定治療腎功能正常的成年慢性乙型肝炎的推薦劑量是600 mg，每天1次（Ⅰ）。腎小球?yàn)V過率＜50 ml/min的患者需要進(jìn)行劑量調(diào)整（Ⅰ）。
推薦31.  核苷（酸）類似物的療程。
1.對于HBeAg陽性患者，應(yīng)當(dāng)治療到HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并在出現(xiàn)抗-HBe后再繼續(xù)治療至少6個(gè)月（Ⅰ）。停藥后需要密切監(jiān)測是否復(fù)發(fā)（Ⅰ）。
2.對于HBeAg陰性患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療直至HBsAg清除（Ⅰ）。
3.對于代償性肝硬化患者，應(yīng)當(dāng)長期治療。但如果HBeAg陽性患者治療到HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并在鞏固治療至少6個(gè)月后或者HBeAg陰性患者治療到HBsAg清除，則可以停藥（Ⅱ-3）。停藥后必須密切監(jiān)測是否復(fù)發(fā)和肝炎發(fā)作。
4.對于失代償性肝硬化患者和肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)患者，推薦終生治療。
六、特殊人群的治療
（一）關(guān)于HBV/HIV合并感染患者的治療。
推薦32.  對于符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（Ⅲ）。一過性或輕微ALT升高（1～2×ULN）的患者應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（Ⅱ-3）。
推薦33.  對于沒有進(jìn)行HAART治療和近期不需要進(jìn)行HAART治療的患者，應(yīng)當(dāng)選用無抗HIV活性藥物進(jìn)行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋。盡管替比夫定無抗HIV活性，但在這種情況下不應(yīng)當(dāng)選用（Ⅱ-3）。
推薦34.  對于將要同時(shí)進(jìn)行抗HBV和抗HIV治療的患者，應(yīng)當(dāng)選用對這兩種病毒均有效的藥物。優(yōu)先選用拉米夫定加替諾福韋或恩曲他濱加替諾福韋（Ⅱ-3）。
推薦35.  對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α、阿德福韋酯或恩替卡韋治療（Ⅱ-3）。
推薦36.  對于拉米夫定耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用替諾福韋或阿德福韋酯治療（Ⅲ）。
推薦37.  當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，不應(yīng)當(dāng)在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間（Ⅱ-3）。
（二）關(guān)于需要接受免疫抑制劑治療或細(xì)胞毒性治療的慢性乙型肝炎病毒感染者的治療。
推薦38.  對于HBV感染高危人群（參見推薦意見1），在啟動(dòng)化療或免疫抑制劑治療之前應(yīng)當(dāng)檢測HBsAg（Ⅱ-3）。
推薦39.  對于接受腫瘤化療或確定療程的免疫抑制劑治療的慢性乙型肝炎病毒感染者，推薦在啟動(dòng)治療同時(shí)實(shí)施預(yù)防性抗乙型肝炎病毒治療。
1.基線HBV DNA＜2 000 IU/ml的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月（Ⅲ）。
2.基線HBV DNA水平較高（＞2 000 IU/ml）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療直至達(dá)到和免疫功能正常患者同樣的治療終點(diǎn)（Ⅲ）。
3.對于預(yù)期療程≤12個(gè)月的患者，可以選用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。
4.對于預(yù)期療程更長的患者，應(yīng)優(yōu)先選用阿德福韋酯或恩替卡韋。恩替卡韋比阿德福韋酯起效更快，可能是更合適的選擇（Ⅲ）。
5.干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用。
（三）對于有癥狀的急性乙型肝炎患者的治療。
推薦40.  僅暴發(fā)性乙型肝炎和病程遷延的急性重型乙型肝炎患者才有抗病毒治療指征（Ⅲ）。
推薦41.  優(yōu)先選用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋（Ⅱ-3）。
1.應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療直至確認(rèn)HBsAg清除，對于實(shí)施肝移植的患者療程尚未確定（Ⅱ-1）。
2.禁用干擾素α（Ⅲ）。

來源：丹東市傳染病醫(yī)院　新聞錄入：zhaoyongxiang