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肝衰竭的并發(fā)癥主要有肝性腦病（HE）、肝腎綜合征（HRS）、出血、感染和電解質(zhì)紊亂，除上述器官/系統(tǒng)損傷外，急性肝衰竭還常伴有腦水腫、血流動力學(xué)紊亂和肺損傷。肝衰竭病人多死于致命性并發(fā)癥，故防治并發(fā)癥，幫助病人度過肝衰竭危險期，等待肝細(xì)胞再生或維持病人生存至得到合適的供肝進(jìn)行移植，是降低肝衰竭病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

建議肝衰竭有可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生重要臟器功能障礙或衰竭者；或合并多器官功能不全（MODS），SOFA評分達(dá)到9~10分，APACHE II評分達(dá)到20~22分者，均應(yīng)收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。并發(fā)癥主要治療策略為：

一、肝性腦病、腦水腫

（一）肝性腦病

肝性腦病的分型：大致分為A 型和C型兩型。A型（Acute）：又稱“內(nèi)源性肝性腦病”，見于急性肝細(xì)胞壞死，肝功嚴(yán)重障礙所致；C型（Cirrhosis）：又稱“外源性肝性腦病”，見于肝硬化失代償期或門腔靜脈分流術(shù)后的“門-體性腦病”，與腸源性毒性物質(zhì)吸收入血有關(guān)。C型為氮性肝性腦病；A型為非氮性或混合性肝性腦病。

1．限制蛋白攝入。

2．乳果糖、拉克替醇：口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出；同時抑制腸道蛋白分解菌群，可減少腸源性毒素吸收。

3．脫氨藥物：精氨酸、鳥氨酸-天門冬氨酸，后者可能效果更好。谷氨酸鹽只能暫時降低血氨，不能改善腦組織內(nèi)氨濃度，反而因代謝性堿中毒和谷氨酸滲透溶質(zhì)增多，加重肝性腦病及腦水腫。內(nèi)源性肝性腦病對脫氨治療反應(yīng)較差。

4．支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑：調(diào)節(jié)氨基酸代謝失衡。

5．假性神經(jīng)遞質(zhì)拮抗劑：左旋多巴、溴隱亭，臨床應(yīng)用無效。

6．苯二氮卓受體拮抗劑：可能對安定類藥物誘發(fā)的肝昏迷有促清醒作用。

7．血漿灌流、血漿灌流透析、白蛋白透析吸附等人工肝療法，可促進(jìn)肝昏迷病人清醒。

（二）腦水腫

腦水腫可與肝性腦病同時存在，亦可以在表現(xiàn)出肝性腦病之前單獨(dú)存在，并引起或加重肝性腦病。

1．高滲性脫水劑：20%甘露醇或甘油果糖。甘露醇大量反復(fù)應(yīng)用可致腎小管上皮細(xì)胞損害發(fā)生“甘露醇腎病”，肝腎綜合征者慎用。

2．襻利尿劑：一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用。

3．腎上腺皮質(zhì)激素：一般主張急性或亞急性重型肝炎早期中等劑量短程沖擊治療。

4．巴比妥類：適用于頑固性腦水腫，通過收縮腦血管，抑制腦細(xì)胞代謝，降低顱內(nèi)壓。可選用戊巴比妥或硫賁妥鈉。

5．連續(xù)性血液濾過透析：合并肝腎綜合征時，水清除障礙時，應(yīng)進(jìn)行采用CHDF治療。可連續(xù)去除水分及水溶性毒素，改善腦血流灌注，從而降低ICP，控制腦水腫。

二、腎功能衰竭

有急性肝衰竭伴發(fā)的肝源性腎小管壞死和肝腎綜合征，肝腎綜合征可分為兩型：I型（急進(jìn)型）：常見于腹腔感染，多在2周內(nèi)發(fā)生，血肌酐升高2倍且超過221 mmol/L，肌酐清除率﹤20 ml/min，存活多不超過1個月；II型（緩進(jìn)型）：多在頑固性腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，血Cr﹥132.6 mmol/L，肌酐清除率﹤40 ml/min，預(yù)后較好。

1．液體負(fù)荷試驗：對于疑有腎前性少尿的患者，應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗，肝衰竭患者宜在30 min內(nèi)輸入300-500 ml膠體液，同時根據(jù)患者反應(yīng)性（血壓升高和尿量增加）和耐受性（血管內(nèi)容量負(fù)荷過多）來決定是否再次給予快速補(bǔ)液試驗。

2．大劑量襻利尿劑沖擊：可用呋塞米500~1 000 mg以6 mg/min的速率持續(xù)泵入。

3．限制液體入量：已證實(shí)腎功能不全者，液體入量控制在尿量+500~700 ml/24 h；

4．已證實(shí)腎劑量的多巴胺或PGE₁治療肝腎綜合征無效。

5．血管收縮藥物：腎灌注壓不足者，應(yīng)用白蛋白擴(kuò)容+特力加壓素（terlipressin，2-6 mg/d）或去甲腎上腺素（0.5-3 mg/h）持續(xù)泵入。

5．連續(xù)性血液濾過透析：血Cr﹥300 mmol/L，動脈血?dú)鈖H﹤7.20或出現(xiàn)液體容量負(fù)荷過度時，應(yīng)予連續(xù)性血液濾過透析治療。

常見者有自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、膿毒癥（Sepsis）等，嚴(yán)重感染常伴發(fā)臟器功能不全，感染出現(xiàn)低血壓為感染性休克（septic shock），對充分補(bǔ)液無反應(yīng)的低血壓為頑固性休克。

（一）自發(fā)性腹膜炎

一般可選用頭孢二代或頭孢二代三代抗生素、氨芐青霉素+阿米卡星+甲硝唑，多重耐藥者可選用替卡西林/克拉維酸 (特美汀)、哌拉西林/他唑巴坦 (特治星) +阿米卡星以及碳青酶烯類+阿米卡星等。

（二）嚴(yán)重感染和感染性休克

1．病原學(xué)診斷

（1）抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)。

（2）為了確定感染源和致病病原體，應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣。

2．抗生素治療

（1）診斷嚴(yán)重感染后1 h以內(nèi)，立即給予靜脈抗生素治療。

（2）早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)微生物流行病學(xué)資料，采用覆蓋可能致病微生物（細(xì)菌或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力。

（3）為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費(fèi)，應(yīng)用抗生素48-72 h后，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效，選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療。抗生素療程一般7-10 d。

（4）若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素。

3．控制感染源

（1）若感染灶明確（如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎），應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時，盡可能控制感染源。

（2）若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時，在建立其他的血管通路后，應(yīng)立即去除。

4．液體復(fù)蘇

（1）一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8-12 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）；平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；尿量≥0.5 ml·kg^-1·h^-1；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO₂或SvO₂）≥0.70。

（2）若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12 cmH₂O，而ScvO₂或SvO₂仍未達(dá)到0.70，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量只20 mg·kg^-1·min^-1）以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)。

5．升壓藥的應(yīng)用

（1）如果充分的液體復(fù)蘇不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注。

（2）去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。

（3）小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎功能保護(hù)作用。

（4）充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓，應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥。

四、出血并發(fā)癥

原因復(fù)雜，主要有凝血功能低下、門脈高壓性出血、急性胃粘膜病變、DIC等。

（一）凝血功能低下

常導(dǎo)致手術(shù)操作性出血，或自發(fā)性皮膚粘膜、腔道、以及腦出血。

1．補(bǔ)充凝血物質(zhì)：輸注新鮮血漿或新鮮冰凍血漿（FFP），補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原等。

2．血漿置換人工肝治療。

3．單采血小板懸液：血小板計數(shù)﹤5×10⁹/L，不論有無明顯出血，均應(yīng)輸注血小板懸液；當(dāng)計數(shù)為（5-30）×10⁹/L，并有明顯出血傾向時，應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)﹥50×10⁹/L。

（二）門脈高壓性出血

1．降門脈壓：予血管緊張素或垂體后葉素、生長抑素類似物，或與硝酸酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

（1）垂體后葉素：10 m溶于5% 葡萄糖液200 ml，20 min內(nèi)緩慢靜脈滴注；或40 m在60 min內(nèi)滴完；或首劑0.5~1.0 m靜注；必要時10 m入壺。與硝酸甘油合用可對抗心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，并增強(qiáng)降門脈壓效果。

（2）生長抑素類似物：善寧首劑量100 mg，繼以50 mg/h靜脈持續(xù)泵入；思他寧首劑量250 mg，繼以250 mg/h靜脈持續(xù)泵入，至出血終止后24 hr停藥。

2．補(bǔ)充血容量

（1）補(bǔ)充全血或壓積紅細(xì)胞：根據(jù)休克指數(shù)（脈率與收縮壓比值）估計失血量，> 0.58估計失血量已達(dá)800 ml以上，應(yīng)盡快補(bǔ)償。

（2）評估活動性出血：常規(guī)下胃管，用生理鹽水洗胃至無血水抽出。定時用注射器抽吸觀察抽出液情況，以評估有無繼續(xù)出血。

（3）中央靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：擴(kuò)容主要依據(jù)中心靜脈壓（CVP）進(jìn)行。一般CVP < 5 cmH₂O 時，可放心輸液；CVP = 10 cmH₂O 時，應(yīng)慎重補(bǔ)液，必要時行“液體負(fù)荷試驗”進(jìn)行動態(tài)評價。

（4）避免負(fù)荷過度：肝硬化門脈高壓患者，往往呈高動力循環(huán)狀態(tài)，血容量一旦恢復(fù)，即應(yīng)減慢輸入速度，以避免門脈前向血流增高導(dǎo)致再度出血。

3．三腔管壓迫止血。

4．內(nèi)窺鏡止血：創(chuàng)造止血間隙后，可行內(nèi)窺鏡硬化劑或套扎治療。

5．H₂受體拮抗劑：常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用，除降低胃腸道應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率外，尚有對抗腸源性血管活性物質(zhì)組胺的作用。應(yīng)選用肝毒性較小的第三代制劑法莫替丁。

6．急診TIPSS或外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效時采用。

（三）急性胃粘膜病變

1．質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑首劑40 mg，而后40 mg/h持續(xù)靜脈泵入。應(yīng)用時間不宜過長，否則過度抑酸可引起鼓腸，及時用H2受體拮抗劑替代。

2．胃管給藥：下胃管用1:8去甲腎上腺素生理鹽水洗胃，注入硫糖鋁或其他胃粘膜保護(hù)劑。

3．生長抑素類似物：可抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素分泌，刺激胃粘液分泌，保護(hù)胃粘膜，并可拮抗胰高血糖素、組胺等應(yīng)激性潰瘍因素。

4．去除應(yīng)急性潰瘍病因：改善血流動力學(xué)，增加胃粘膜血供。

（四）DIC

1．充分補(bǔ)充凝血因子：予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等，血小板顯著減少者可輸血小板。

2．小劑量肝素+抗纖溶藥物：在肝素抗凝的基礎(chǔ)上應(yīng)用氨甲環(huán)酸。肝病凝血因子合成障礙，肝素作用底物抗凝血酶III不足，故肝素應(yīng)小劑量開始，起始625 m，同時密切監(jiān)測APTT，以延長1.5~2倍為度，最大量不超過1250 m/d，出血癥狀加重提示肝素過量。應(yīng)用低分子或小分子肝素可能降低出血風(fēng)險。

五、循環(huán)系統(tǒng)功能不全

有條件置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，根據(jù)肺毛細(xì)血管楔嵌壓及（PCWP）和心搏指數(shù)（CI）給予相應(yīng)處理；無條件可根據(jù)中心靜脈壓（CVP）和動脈壓兩點(diǎn)血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)行治療。

（一）肺充血型

PCWP＞18 mmHg，CI＞2.2 L/min/m²，用利尿劑和硝酸甘油。

1．利尿劑

（1）速尿：第一作用是擴(kuò)張周圍靜脈床，可使肺血向周圍轉(zhuǎn)移；第二作為用利尿。急性左衰宜較大劑量；輕度心衰間歇應(yīng)用。

（2）潴鉀利尿劑：螺旋內(nèi)酯為醛固酮拮抗劑，可與小劑量轉(zhuǎn)換酶抑制劑和襻利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。

2．硝酸酯類

（1）硝酸甘油（NTG）：初始10 mg/min靜點(diǎn)，每5分鐘增加10 mg，至維持量50~100 mg/min。

（2）二硝酸異山梨醇酯（消心痛，ISDN）：小劑量（2.5 mg舌下）即可見到心室充盈壓減低；較大劑量（10 mg舌下，20-40mg口服）方出現(xiàn)CO的恒定增加。一日3-4次。

（二）周圍灌注不足型

PCWP＜18mmHg，CI＜2.2 L/min/m²，應(yīng)補(bǔ)充血容量和用血管收縮劑。

1．?dāng)U容：SBP﹤90mmHg，PWP﹥15mmHg，X線胸片無充血表現(xiàn)，則應(yīng)按低血容量進(jìn)行治療。在PWP監(jiān)測下以50 ml的遞增量注低右，直至PWP達(dá)18 mmHg為止。長時間的快速補(bǔ)液可導(dǎo)致肺充血，并不能提高左室充盈壓（LVFP），因而試驗性補(bǔ)液須在短時間內(nèi)完成。

2．血管收縮劑

（1）多巴胺：小劑量（2.5~5 mg/kg/min）僅輕度提高心室功能，中等劑量（﹥10 mg/Kg/min）呈顯著的正性肌力作用；大劑量（﹥15 mg/kg/min）則以血管收縮作用為主。血壓需大劑量多巴胺（20~30 mg/kg/min）維持時，應(yīng)及時換用去甲腎上腺素。

（2）去甲腎上腺素：去甲腎上腺素主要增加MAP，增加心率和SV的作用與多巴胺相比均不明顯。血壓明顯降低時應(yīng)用去甲腎上腺素將血壓提高至80~90 mmHg，血壓穩(wěn)定后用多巴胺逐漸替代；

（三）肺充血并周圍灌注不足型

PCWP＞18 mmHg，CI＜2.2 L/min/m²，采用綜合療法，應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物。

1．血管擴(kuò)張劑

（1）轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：可減低正性肌力刺激，保護(hù)衰竭的心臟，是心衰治療的基礎(chǔ)用藥。代表藥物為卡托普利（開搏通），12.5-25 mg口服，一日3次。

（2）硝普鈉：10 mg/min開始靜點(diǎn)，每5分鐘增加5~10 mg，最大量300 mg/min。

2．正性收縮能藥物

（1）多巴酚丁胺：經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍有低CO的患者，多巴酚丁胺可作為一線用藥。低血壓狀態(tài)，推薦與去甲腎上腺素聯(lián)合治療，可以分別到達(dá)提高M(jìn)AP和CO的目標(biāo)。開始滴注劑量為5 mg/kg/min，可增至最大劑量20 mg/kg/min。

（2）其他強(qiáng)心藥物：氨利酮、米利酮、多沙培明等亦可選用。

六、呼吸衰竭

繼發(fā)于腦水腫的中樞呼吸衰竭或肺部并發(fā)癥的導(dǎo)致的急性肺損傷與ARDS。

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）系各種原因引起的呼吸衰竭，推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①急性起病；②氧合障礙，氧合指數(shù)PaO₂/FiO₂ £ 300 mmHg，不論是否使用PEEP；③X線胸片示雙肺滲出；④PCWP£18 mmHg或無左房壓升高的臨床表現(xiàn)。ARDS則是ALI的嚴(yán)重形式，診斷標(biāo)準(zhǔn)同 ALI，但PaO₂/FiO₂£200 mmHg。

（一）中樞呼吸衰竭

1．氣道管理

（1）口咽通氣導(dǎo)管：防止舌后墜引起呼吸道梗阻。

（2）氣道濕化、霧化：防止氣道干燥及痰痂形成。

（3）氣管插管：如發(fā)現(xiàn)痰堵，及時進(jìn)行氣管插管，充分吸痰。

2．氧療：維持脈搏血氧飽和度（SpO₂）在93%以上。

3．無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：如患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，呼吸頻率>30次/分，活動后SpO₂明顯降低；或出現(xiàn)低氧血癥，吸氧流量3-5 L/min時，PaO₂<70mmHg，SpO₂ <93%，應(yīng)及時行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。根據(jù)呼吸頻率調(diào)節(jié)IPAP，最高不超過20 cmH₂O；根據(jù)氧合情況調(diào)節(jié)EPAP，但至少要低于IPAP 4 cmH₂O。在吸氧流量不超過8 L/min時，應(yīng)維持PaO₂ 10.5~15.0 kPa，PaCO₂ 3.5~4.5 kPa，SpO₂在93%以上。

（二）ARDS的有創(chuàng)通氣

1．持續(xù)指令通氣（CMV）：初始采用CMV模式。

（1）潮氣量：ARDS時應(yīng)采用小潮氣量6 ml/kg；

（2）PEEP：為避免肺泡的剪切力損傷，最適PEEP值應(yīng)在壓力-容積曲線下拐點(diǎn)之上2cmH₂O，靜態(tài)肺順應(yīng)性須在低流速條件下測得。一般PEEP從3 cmH₂O~5 cmH₂O開始，最高可至15 cmH₂O~20 cmH₂O。

（3）FiO₂：通氣初始12小時100%，12小時后逐漸退氧，退至60%時，逐漸退PEEP。

（4）應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑+肌松劑：防止人-機(jī)對抗，常用咪唑安定0.03 mg/kg和萬可松0.02 mg~0.03 mg/kg靜脈持續(xù)泵入，達(dá)到完全機(jī)械通氣。48小時后要過渡到部分機(jī)械通氣，應(yīng)先退肌松劑，后退鎮(zhèn)靜劑。

2．同步間歇指令通氣（SIMV）

（1）吸氣觸發(fā)：ARDS時吸氣觸發(fā)應(yīng)選用流速觸發(fā)1 L/min~1.5 L/min；

（2）機(jī)械通氣頻率：根據(jù)總呼吸頻率逐漸退機(jī)械通氣的頻率，當(dāng)機(jī)械通氣次數(shù)≤4次/min時，應(yīng)及時改換成壓力支持通氣模式（PSV）。

3．壓力支持通氣模式（PSV）：壓力調(diào)節(jié)以潮氣量為基準(zhǔn)，PSV=氣道峰壓（6 ml/kg潮氣量時）- PEEP，應(yīng)保持呼吸頻率<30次/分，呼吸頻率增快則增加支持壓力。PSV減至6 cmH₂O，PEEP<10 cmH₂O，F(xiàn)iO₂<50%條件下，SaO2>90%即可考慮脫機(jī)。

來源：丹東市傳染病醫(yī)院　新聞錄入：zhaoyongxiang