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酒精性肝病診療指南

2006年2月修訂

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組

 

酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個級別5個等次，見表l，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。
表1 推薦意見的證據(jù)分級

證據(jù)等級	定義
I	隨機對照試驗
II-1	非隨機對照試驗
II-2	分組或病例對照分析研究
II-3	多時間系列，明顯非對照實驗
III	專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗，流行病學(xué)描述

本《指南》旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診治作出正確決策，并非強制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決該病診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。由于酒精性肝病的研究進(jìn)展迅速，本《指南》仍將根據(jù)需要不斷更新和完善。

一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥ 40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)

有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。酒精量換算公式為：g=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。
    2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。
    3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素、凝血酶原時間和平均紅細(xì)胞容積(MCV)等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT >2，有助于診斷。

4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。
5.排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等。

符合l、2、3和5條或l、2、4和5條可診斷酒精性肝病；僅符合1、2和5條可疑診酒精性肝病。

符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：

1.輕癥酒精性肝病：肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正常或輕微異常。

2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。

3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精

性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。

4.酒精性肝纖維化：癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理時，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化標(biāo)志(透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST/ALT、膽固醇、載脂蛋白-Al、總膽紅素、α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo)非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測。

5.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。

二、影像學(xué)診斷
影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提

示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強以及密度降低也可見于肝硬化等慢性肝病。

（一）B超診斷

1.肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減；

2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

3.肝臟輕至中度腫大，邊緣兩圓鈍；

4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；

5.肝右葉包膜及橫隔回聲顯示不清或不完整。

具備上述第l項及第2-4項中一項者為輕度脂肪肝；具備上述第l項及第2-4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及2-4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。

（二）CT診斷
彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降

低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT 比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT 比值≤0.5者為重度。

三、組織病理學(xué)診斷

酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：單純性脂肪肝、酒精性肝炎肝纖維化和肝硬化。

(一)單純性脂肪肝

依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F_0-4)：F₀<5%肝細(xì)胞脂肪變；F₁5%-30%肝細(xì)胞脂肪變；凡F₂31%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；凡F₃51%-75%肝細(xì)胞脂肪變；凡F₄75%以上肝細(xì)胞脂肪變。

(二)酒精性肝炎肝纖維化

酒精性肝炎的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4 度(F_0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4 級(G_0-4)： G₀無炎癥；G₁腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G₂腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G₃腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G₄融合性壞死和/或橋接壞死。

依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4 期(S_0-4)：S₀無纖維化；S₁腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S₂纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S₃腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S₄肝硬化。

酒精性肝炎肝纖維化組織病理學(xué)診斷報告

酒精性肝炎-F(_0-4)G(_0-4)S(_0-4)

注：F：脂肪肝分度；C：炎癥分級；S：纖維化分期

(三)肝硬化

肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。

四、酒精性肝病的治療

(一)評估方法

有多種方法用于評價酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，目前有以下幾種方法：Child-Pugh 積分系統(tǒng)、凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）和終末期肝病模型(MELDF)分級等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價值，其判別函數(shù)公式為：4.6×凝血酶原時間差值(秒)＋血清膽紅素(mg/dl)。

(二)治療

酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善己存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對癥治療對酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。

1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(Ⅲ)。戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征(包括酒精依賴者，神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與戒酒有關(guān)，多呈急性發(fā)作過程，常有四肌抖動及出汗等癥狀，嚴(yán)重者有戒酒性抽煙或癲癇樣痙攣發(fā)作）的發(fā)生。（Ⅲ）

2.營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，在戒酒的基礎(chǔ)上應(yīng)提供高蛋白、低脂飲食，并注意補充維生素B、C、K及葉酸。（II-2 )

3.藥物治療：

(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎患者的生存率。(I)

(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常。(I) 

(3)多烯磷脂酸膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(I) 。甘草酸制劑、水飛薊素類和多烯磷脂酰膽堿等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)(II-2,II-3)。但不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。（Ⅲ）

(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，應(yīng)重視抗肝纖維化治療(Ⅲ)。對現(xiàn)有多個抗肝纖維化中成藥或方劑今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP ) 進(jìn)行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評估其療效和安全性。

(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等）。(Ⅲ)

(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，要求患者肝移植前戒酒3-6個月。(II-2)

參考文獻(xiàn)(略)

來源：丹東市傳染病醫(yī)院　新聞錄入：zhaoyongxiang