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非酒精性脂肪性肝病診療指南

2006年2月修訂

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組

 

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰島素抵抗和遺傳易感牲與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性肝病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范NAFLD的診斷、治療和療效評(píng)估，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定了《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。其中推薦的意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示表示，推薦意見(jiàn)的證據(jù)分級(jí)，參見(jiàn)《酒精性肝病診療指南》表l。

 本《指南》只是幫助醫(yī)師對(duì)NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決NAFLD診療中的所有問(wèn)題。因此，臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于NAFLD的研究進(jìn)展迅速，本《指南》 將根據(jù)需要不斷更新和完善。

一、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

凡具備下列第1-5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD。

1.無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；

2.除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；

3.除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；

4.可有體重超重和(或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關(guān)組分；

5.血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高為主；

6.肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

7.肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、臨床分型標(biāo)準(zhǔn)

(一)非酒精性單純性脂肪肝

凡具備下列第1-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。

1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1-3項(xiàng)；

2.肝生物化學(xué)檢查基本正常；

3.影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(二)非酒精性脂肪性肝炎

凡具備下列第l-3項(xiàng)或第l和第4項(xiàng)者即可診斷。

l.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項(xiàng)；

2.存在代謝綜合征或不明原因性血清ALT水平升高持續(xù)4周以上；

3.影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(三)NASH相關(guān)肝硬化

凡具備下列第l-2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷。

1.具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)l-3項(xiàng)；

2.有多元代謝紊亂和(或)脂肪肝的病史；

3.影像學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；

4.肝組織學(xué)表現(xiàn)符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。

三、影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與NASH，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及密度降低也可見(jiàn)于肝硬化等慢性肝病。

(一)B超診斷

1.肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)(強(qiáng)于腎臟和脾臟)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；

2.肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；

3.肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；

4.彩色多普勒血流顯象提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；

5.肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。

具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝；具備上述第l項(xiàng)及第2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝；其備上述第1項(xiàng)以及2-4項(xiàng)中兩項(xiàng)和第5項(xiàng)者為重度脂肪肝。

(二)CT診斷

彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。

四、組織病理學(xué)診斷

依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，NAFLD可分為：?jiǎn)渭冃灾靖巍ASH、NASH相關(guān)性肝硬化。

(一)單純性脂肪肝

依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F_0-4)：F₀<5%肝細(xì)胞脂肪變；F₁5%-30%肝細(xì)胞脂肪變；F₂ 31%-50%肝細(xì)胞脂肪變性；F₃51-75%肝細(xì)胞脂肪變；F₄ 75%以上肝細(xì)胞脂肪變。

(二)NASH

NASH的脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F_0-4)；依據(jù)炎癥程度把NASH分為3級(jí)(G_0-3)：G₀無(wú)炎癥；G₁腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；G₂腺飽3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，門管區(qū)輕-中度炎癥；G₃腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕-中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥。

依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期(S₄)：S₀無(wú)纖維化；S₁腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化；S₂纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S₃纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S₄肝硬化。

NASH組織病理學(xué)診斷報(bào)告

NASH-F_(0-4)G_(0-3)S_(0-4)

注：F：脂肪肝分度；G：炎癥分級(jí)；S：纖維化分期

^*兒童NASH組織學(xué)特點(diǎn)，小葉內(nèi)炎癥輕微，門管區(qū)炎癥重于小葉內(nèi)炎癥，很少氣球樣變，小葉內(nèi)竇周纖維化不明顯，門管區(qū)及其周圍纖維化明顯，可能為隱原性肝硬化的重要原因。

^**肝細(xì)胞核糖原化是“靜態(tài)性NASH”的組織學(xué)特點(diǎn)。

(三)NASH相關(guān)肝硬化：肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。

五、治療

(一)最初評(píng)估

1.相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，并證實(shí)NAFLD的診斷；

2.NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；

3.代謝綜合癥累及的其他器官的病變狀態(tài)；

4.其他，對(duì)包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進(jìn)行全面評(píng)估。

(二)治療對(duì)策

1．防治原發(fā)病或相關(guān)危險(xiǎn)因素(Ⅲ)。

2．基礎(chǔ)治療：制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運(yùn)動(dòng)，糾正不良生活方式和行為(Ⅲ)。

3．避免加重肝臟損害：防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素；

4．減肥：所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長(zhǎng)迅速的NALD患者，都需通過(guò)改變生活方式控制體重、減少腰圍。基礎(chǔ)治療6個(gè)月體重下降每月＜0.45kg，或體重指數(shù)(BMI)＞27kg/m²合并血脂、血糖、血壓等兩項(xiàng)以上指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過(guò)1.2kg(兒童不超過(guò)0.5kg)；BMI＞40kg/m²或BMI＞35kg/m²合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥。

5.胰島索增敏劑：合并2型糖尿病、糖耐量損害、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖。

6.降血脂藥：血脂紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和(或)應(yīng)用減肥降糖藥物3-6月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個(gè)以上危險(xiǎn)因素者，需考慮加用貝特類、他汀類或普羅布考等降血脂藥物。

7.針對(duì)肝病的藥物：NARLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療3-6月仍無(wú)效，以及肝活體組織檢查證實(shí)為NASH和病程呈慢性進(jìn)展性經(jīng)過(guò)者，可采用針對(duì)肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可依藥物性能以及疾病活動(dòng)度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E、水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物，但不宜同時(shí)應(yīng)用多種藥物。

8.肝移植：主要用于NASH相關(guān)終末期肝病和部分隱源性肝硬化肝功能失代償患者的治療，肝移植前應(yīng)篩查代謝情況(Ⅲ)。BMI＜40kg/m²為肝移植的禁忌證。

(三)治療的監(jiān)測(cè)

1．自我驗(yàn)效及監(jiān)測(cè)，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標(biāo)，例如作簡(jiǎn)單的圖表化記錄，以供醫(yī)患之間進(jìn)行評(píng)估；

2．原發(fā)疾病和肝病相關(guān)臨床癥狀和體征的評(píng)估，需警惕體重下降過(guò)快(每月體重下降大于5kg)導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能 Ⅲ）；

3.代謝綜合征的組分及其程度的實(shí)用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察（Ⅲ）；

4.肝臟酶學(xué)和肝功能儲(chǔ)備的評(píng)估，后者可采用Child-Pugh分級(jí)和(或)MELD 評(píng)分系統(tǒng)；

5.影像學(xué)評(píng)估肝臟脂肪浸潤(rùn)的程度及分布類型（Ⅲ）；

6.肝臟炎癥和進(jìn)展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Ⅲ）；

7.肝活體組織檢查評(píng)估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測(cè)治療的效果、安全性及評(píng)估預(yù)后（Ⅲ）；

8.基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查（Ⅲ）。

參考文獻(xiàn)（略）

來(lái)源：丹東市傳染病醫(yī)院　新聞錄入：zhaoyongxiang