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中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)

一、概述
   門(mén)靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門(mén)靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張出血等。其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及從事該項(xiàng)工作的外科和放射介入科專家，參照國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料，結(jié)合我國(guó)具體情況，就其基本概念、診斷治療原則等，制定出我國(guó)肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)，旨在為臨床診斷和治療提供一個(gè)基本的規(guī)范。
本共識(shí)未包括或解決肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血診治中的所有臨床問(wèn)題，只是為臨床醫(yī)師提供一個(gè)原則性意見(jiàn)和適合大多數(shù)患者的診療方案。同其他共識(shí)一樣，本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不能代替臨床醫(yī)生師個(gè)人的判斷。本共識(shí)只反映當(dāng)前的最新研究成果與臨床經(jīng)驗(yàn)，今后將不斷進(jìn)行完善和更新。
本文中的推薦意見(jiàn)所依據(jù)的證據(jù)共分為5個(gè)類別和3個(gè)等級(jí)，分別以括號(hào)內(nèi)羅馬數(shù)字和大寫(xiě)英文字母表示（表1）。

                 表1    推薦意見(jiàn)的分類及分級(jí)        
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項(xiàng)目                          說(shuō)明
證據(jù)分類                            
Ⅰ   有證據(jù)支持或大多數(shù)人認(rèn)為該種治療措施對(duì)患者有益或有效
Ⅱ    依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)對(duì)某種治療措施是否對(duì)患者有益、有效尚不能
達(dá)成一致
Ⅱa   現(xiàn)有證據(jù)或?qū)＜覀儍A向于認(rèn)為某種診療措施有益或有效
Ⅱb   沒(méi)有足夠證據(jù)證明某種治療有益或有效，或?qū)＜乙庖?jiàn)認(rèn)為尚不能肯定
Ⅲ    證據(jù)或大多數(shù)專家傾向于認(rèn)為某種診療措施無(wú)益、無(wú)效，甚至可能有害
證據(jù)分級(jí)                  
  A                多中心、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)或薈萃分析
B                單中心的臨床驗(yàn)證或非隨機(jī)的研究結(jié)果
C                僅來(lái)自專家意見(jiàn)、病例分析或診療常規(guī)

二、基本概念
1．食管胃靜脈曲張出血的治療目的：○1 控制急性食管胃靜脈曲張出血；○2 預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血（一級(jí)預(yù)防）與再次出血（二級(jí)預(yù)防）；③改善肝臟功能儲(chǔ)備。
2．食管胃靜脈曲張出血與再出血：○1 食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48 h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法（Ⅱa，C）。內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血(滲血、噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張[1]（Ⅱa，C）。○2提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72 h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6 h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率＞100 次/min或心率增加＞20 次/mi]；間斷嘔血或便血，收縮壓降低20 mmHg以上或心率增加＞20 次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒(méi)有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30 g/L以上。③提示食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)（嘔血或便血；收縮壓降低20 mmHg以上或心率增加＞20 次/min；在沒(méi)有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30 g/L以上）。早期再出血：出血控制后72 h~6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血：出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。
3．食管胃靜脈曲張分級(jí)（型）：日本、歐美及我國(guó)有關(guān)食管靜脈曲張的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同，本共識(shí)推薦我國(guó)的分型方法。
按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)（Ⅱa，C）[2]。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。
胃靜脈曲張的分類主要根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位。
食管胃靜脈曲張（gastroesophageal varices，GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。最常見(jiàn)的為1型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2~5 cm，這種靜脈曲張較直，被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過(guò)胃食管結(jié)合部，通常更長(zhǎng)、更迂曲或呈賁門(mén)部結(jié)節(jié)樣隆起。3型 （GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸[3]。
孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型。1型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門(mén)周?chē)诵褪趾币?jiàn)。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時(shí)，需除外腹腔、脾靜脈栓塞（IIa，C）。
三、食管胃靜脈曲張的自然史
食管胃靜脈曲張及出血主要原因是門(mén)靜脈高壓。國(guó)外研究顯示，肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素。HVPG正常值為3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不發(fā)生靜脈曲張。肝硬化伴食管胃靜脈曲張患者的HVPG至少為10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg，則可控制門(mén)靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥。因此,理論上長(zhǎng)期用藥持續(xù)降低門(mén)靜脈壓力，可降低門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無(wú)理想的預(yù)防與治療方法。
食管胃靜脈曲張可見(jiàn)于約50％的肝硬化患者，與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40％的Child-Pugh A級(jí)患者和85％的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒(méi)有明顯肝硬化形成前即可發(fā)生。有報(bào)道認(rèn)為，在肝臟組織學(xué)上有橋接纖維化的丙型肝炎患者中，16％有食管靜脈曲張，沒(méi)有靜脈曲張的患者以每年8％的速度發(fā)展為靜脈曲張。是否發(fā)生靜脈曲張的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子為HVPG＞10 mmHg。較小直徑的曲張靜脈以每年8％的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈。失代償期肝硬化(Child-Pugh B/C級(jí))、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增加相關(guān)。
靜脈曲張出血的年發(fā)生率為5%~15％，較為重要的預(yù)測(cè)因子為曲張靜脈的直徑，其他預(yù)測(cè)因子包括失代償期肝硬化和紅色征。6周內(nèi)的病死率可達(dá)20％左右。若出血24 h內(nèi)HVPG＞20 mmHg，入院1周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險(xiǎn)率或止血失敗率為83％，1年病死率為64％。壓力低于此數(shù)值者，相應(yīng)事件的發(fā)生率僅為29％和20％。未治療的患者后期再出血率約為60％，大部分發(fā)生在首次出血后的1~2年內(nèi)。
曲張靜脈壁張力是決定其是否破裂的主要因素。血管直徑是決定血管壁張力的因素之一。相同血管內(nèi)壓力下，血管直徑越大，管壁張力越大，越容易破裂。決定血管壁張力的另一因素為曲張靜脈內(nèi)壓力，后者與HVPG直接相關(guān)。HVPG下降會(huì)導(dǎo)致曲張靜脈壁張力降低，從而減少破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，HVPG低于12 mmHg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血。HVPG較基線值下降超過(guò)20％者，再出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)顯著下降。HVPG降低至12 mmHg以下或較基線值下降至少20％者(“HVPG應(yīng)答者”) 不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低。
與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發(fā)生率可見(jiàn)于33.0％~72.4％的門(mén)靜脈高壓患者，據(jù)報(bào)道其2年的出血發(fā)生率約25％。出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：胃靜脈曲張程度、Child-Pugh分級(jí)及紅色征。
四、食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防
其目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。
1. 不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施：○1不推薦無(wú)靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（Ⅲ，B）。建議無(wú)靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2~3年胃鏡檢查1次（Ⅰ，C）。建議有輕度靜脈曲張者每1~2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次（Ⅰ，C）。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，非選擇性β受體阻滯劑對(duì)無(wú)靜脈曲張者并無(wú)益處[4]，治療組和安慰劑組發(fā)生靜脈曲張或靜脈曲張出血、腹水、肝性腦病、進(jìn)行肝移植、死亡的比例均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高于安慰劑組。○2輕度靜脈曲張者[5，6]若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（Ⅱa，C）。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)（III，B）。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對(duì)于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)每1~2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次（Ⅰ，C）。○3對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑[7]或行內(nèi)鏡下套扎治療[8]預(yù)防首次靜脈曲張出血（I，A）。若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-Pugh A級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）。
2. 一級(jí)預(yù)防藥物：○1非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10 mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20 mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長(zhǎng)期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12 mmHg以下或較基線水平下降＞20％。若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50~60次/min。禁忌證：竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-Pugh C級(jí)、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。○2硝酸酯類藥物及使用方法：分為短效（硝酸甘油）和長(zhǎng)效[二硝酸異山梨醇酯（從每日3次、每次10 mg開(kāi)始，逐漸增至80 mg/d）、5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10 mg開(kāi)始，逐漸增至80 mg/d）]。不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過(guò)速等。5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無(wú)明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用。○3非選擇性β-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對(duì)非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物。○4其他可降低門(mén)靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。
3. 病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療。病毒是我國(guó)肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門(mén)靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南[9，10]。其他原因所致肝病也應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門(mén)靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。
  五、控制活動(dòng)性急性出血
（一）綜合治療        
對(duì)中等量及大量出血的早期治療措施主要是糾正低血容量性休克、止血、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量。
1．恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血。應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80 g/L以上[5]（I，B）。需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等。血容量充足的指征：○1收縮壓90~120 mmHg；○2脈搏＜100 次/min；○3尿量＞40 ml/h、血Na+＜140 mmol/L；○4神志清楚或好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯脫水貌。
2．應(yīng)用降低門(mén)靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段[11]（I，B），β-受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用。○1血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管加壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。它可明顯控制曲張靜脈出血，但死亡率未獲降低[7]，且不良反應(yīng)較多（如：心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血）。加用硝酸酯類藥物可改善其安全性及有效性，但聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)高于特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及類似物。因此為減少不良反應(yīng)，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h。垂體后葉素用法同血管加壓素，0.2~0.4 U/min連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8 U/min；常聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90 mmHg。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低HVPG、減少門(mén)靜脈血流量，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。特利加壓素的推薦起始劑量為每4小時(shí)2 mg，出血停止后可改為每日2次、每次1 mg。一般維持5 d，以預(yù)防早期再出血。○2生長(zhǎng)抑素及其類似物（I，A）：這類藥物包括十四肽生長(zhǎng)抑素、八肽生長(zhǎng)抑素類似物、伐普肽（vapreotide）等。十四肽生長(zhǎng)抑素是人工合成的環(huán)狀14氨基酸肽，能顯著改善出血控制率，但死亡率未獲改善。療效和死亡率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少、更輕微。與血管加壓素不同，生長(zhǎng)抑素與硝酸甘油聯(lián)用不但不能加強(qiáng)療效，反而會(huì)帶來(lái)更多不良反應(yīng)。此外，生長(zhǎng)抑素可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率[12]。使用方法為：首劑負(fù)荷量250 µg快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行250 µg/h靜脈滴注。奧曲肽是人工合成的八肽生長(zhǎng)抑素類似物，它保留了生長(zhǎng)抑素的大多數(shù)效應(yīng)，且半衰期更長(zhǎng)。薈萃分析及對(duì)照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物[13，14]，其用法通常為：起始靜脈滴注50 µg、之后50 µg/h靜脈滴注，首次控制出血率為85％~90％，無(wú)明顯不良反應(yīng)，使用5 d或更長(zhǎng)時(shí)間。伐普肽是新近人工合成的生長(zhǎng)抑素類似物，用法為起始劑量50 µg，之后50 µg/h靜脈滴注（國(guó)內(nèi)尚未上市）。○3H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑：H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。○4抗生素的應(yīng)用：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。薈萃分析表明，抗生素可通過(guò)減少再出血及感染提高存活率[15]。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素（I，B）。
3．氣囊壓迫止血（Ⅰ，B）：氣囊壓迫可使出血得到有效控制[16]，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。目前已很少應(yīng)用單氣囊止血。應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可致死亡。進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8~24 h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24 h，一般先放氣觀察24 h若仍無(wú)出血即可拔管[17]。
4．并發(fā)癥的預(yù)防和處理：主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。
（二）內(nèi)鏡下治療措施
內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療（Ⅰ，A）。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率[18]。
1．套扎治療：○1適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)；中重度食管靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血危險(xiǎn)傾向（一級(jí)預(yù)防）；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（二級(jí)預(yù)防）。○2禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過(guò)于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。○3療程：首次套扎間隔10~14 d可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，然后每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次胃鏡；以后每6~12個(gè)月進(jìn)行胃鏡檢查，如有復(fù)發(fā)則在必要時(shí)行追加治療。○4術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24 h，觀察有無(wú)并發(fā)癥[如：術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）、皮圈脫落（早期再發(fā)出血）、發(fā)熱及局部哽噎感等]。
2．硬化治療：○1適應(yīng)證：同套扎治療。對(duì)于不適合套扎治療的食管靜脈張者，也可考慮應(yīng)用EIS。○2禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙、大量腹水或出血搶救時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院情況而定。○3療程：第1次硬化治療后，再行第2、3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間約1周。第1療程一般需3~5次硬化治療。建議療程結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次胃鏡，6~12個(gè)月后再次復(fù)查胃鏡。發(fā)現(xiàn)靜脈再生必要時(shí)行追加治療。○4術(shù)后處理：禁食6~8 h后可進(jìn)流質(zhì)飲食；注意休息；適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門(mén)靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。由于胃曲張靜脈直徑較大，出血速度較快，硬化劑不能很好地閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用硬化治療。但在下列情況下可以胃靜脈曲張硬化治療作為臨時(shí)止血措施：急診上消化道出血行胃鏡檢查見(jiàn)胃靜脈噴射狀出血；胃曲張靜脈有血囊、纖維素樣滲出或其附近有糜爛或潰瘍。
3．組織黏合劑治療：○1適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史（二級(jí)預(yù)防）。○2方法：三明治夾心法。總量根據(jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞[19]。1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡。可重復(fù)治療直至胃靜脈閉塞。○3術(shù)后處理：同硬化治療，給予抗生素治療5~7 d，注意酌情應(yīng)用抑酸藥。組織黏合劑療法有效而經(jīng)濟(jì)，但組織黏合劑治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥[20]，且有一定的操作難度及風(fēng)險(xiǎn)。
套扎治療、硬化治療和組織黏合劑注射治療均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法[21-23]，但臨床研究證明，其控制效果與生長(zhǎng)抑素及其類似物相似，因此在活動(dòng)性食管胃靜脈曲張出血時(shí)，應(yīng)首選藥物治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療[24，25]。有研究顯示，聯(lián)用套扎和硬化治療有一定的優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥較少、根除率較高、再出血率較低[26]。
選用何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。對(duì)于胃底靜脈曲張出血患者，有條件時(shí)建議使用組織黏合劑進(jìn)行內(nèi)鏡下閉塞治療，在某些情況下也可使用內(nèi)鏡下套扎治療（Ⅰ，B）。對(duì)不能控制的胃底靜脈曲張出血，介入治療或外科手術(shù)亦是有效的搶救措施[27、28]（Ⅰ，B）。
（三）介入治療
1．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：能在短期內(nèi)明顯降低門(mén)靜脈壓，因此推薦用于治療門(mén)靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血（Ⅰ，C）。與外科門(mén)-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷小、成功率高、降低門(mén)靜脈壓力效果可靠、可控制分流道直徑、能同時(shí)行斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[29，30]。TIPS對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90％~99％。 但其中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6~12個(gè)月。○1適應(yīng)證：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理。有爭(zhēng)議的適應(yīng)證：肝功能Child-Pugh C級(jí)，尤其是血清膽紅素、肌酐和凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS；門(mén)靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無(wú)效者等。○2禁忌證：救治急診靜脈曲張破裂大出血時(shí)TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證。但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能?chē)?yán)重障礙者；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動(dòng)脈高壓存在右心功能衰竭者；頑固性肝性腦病；多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）；肝癌合并重度靜脈曲張；門(mén)靜脈海綿樣變性。
2．其他介入療法：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（BORTO）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）等。
（四）外科手術(shù)治療肝硬化門(mén)靜脈高壓曲張靜脈破裂出血
盡管有以上多種治療措施，仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)出血。HVPG＞20 mmHg（出血24 h內(nèi)測(cè)量）但Child-Pugh A級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命；Child-Pugh B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)；Child-Pugh C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50％）。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率。肝移植是可考慮的理想選擇。

表2    不同治療措施對(duì)門(mén)靜脈血流動(dòng)力的影響
治療（措施）                  門(mén)靜脈血流        門(mén)靜脈阻力        門(mén)靜脈壓力
血管收縮藥(β受體阻滯劑)           ↓↓               ↑                 ↓
血管擴(kuò)張劑（亞硝酸鹽）            ↓                ↓                ↓
內(nèi)鏡下套扎或硬化療法            －               —                —
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈支架分流術(shù)   ↓           ↓↓↓                  ↓↓↓
六、二級(jí)預(yù)防
急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未經(jīng)預(yù)防治療的患者，1~2年內(nèi)平均出血復(fù)發(fā)率為60％，死亡率可達(dá)33％[4]。二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再出血）非常重要。對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用（Ⅰ，A）。對(duì)于已接受非選擇性β-受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療[31]（Ⅰ，A）。一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開(kāi)始進(jìn)行[2]。
（一）藥物預(yù)防
1．非選擇性β-受體阻滯劑：非選擇性β受體阻滯劑可減少再出血、提高生存率[32]。非選擇性β-受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療[33]。對(duì)于肝硬化Child-Pugh A和B級(jí)患者，如果對(duì)普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥（如：硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等），但仍需更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于Child-Pugh C級(jí)患者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈血流而加重肝功能損害。
2．其他藥物：近期報(bào)道長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物可有效降低HVPG，可試用于二級(jí)預(yù)防[34]。由于部分肝硬化門(mén)靜脈高壓患者因各種原因?qū)我唤甸T(mén)靜脈壓力藥物無(wú)反應(yīng)，故需選擇聯(lián)合用藥。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥治療藥物的選擇見(jiàn)表3。

表3  肝硬化門(mén)靜脈高壓癥治療藥物的選擇
類別                  推薦藥物及方法
急性出血

預(yù)防初次出血

預(yù)防再次出血
        一線藥物：生長(zhǎng)抑素或其類似物
血管加壓素/垂體后葉素＋硝酸甘油/酚妥拉明

一線藥物：普萘洛爾
普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶
一線藥物：普萘洛爾
普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶
長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究

（二）內(nèi)鏡治療
二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療的目的是根除靜脈曲張。曲張靜脈根除者5年生存率明顯高于未根除者。對(duì)于急診采用內(nèi)鏡治療的食管胃靜脈曲張出血者，應(yīng)連續(xù)治療至食管靜脈曲張消除或基本消除，可加用非選擇性β-受體阻滯劑以提高療效。對(duì)于食管胃靜脈曲張出血時(shí)采用藥物和雙囊三腔管壓迫止血者，可在1周內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡治療。聯(lián)用非選擇性β-阻滯劑和套扎治療是靜脈曲張破裂出血二級(jí)預(yù)防的最佳選擇。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療較單一內(nèi)鏡治療效果更好，但要求患者定期復(fù)查胃鏡以減少再發(fā)出血、延長(zhǎng)生存期。
（三）介入治療
TIPS預(yù)防復(fù)發(fā)出血6個(gè)月內(nèi)的有效率為85％~90％，1年內(nèi)70％~85％，2年內(nèi)45％~70％。美國(guó)一組多中心雙盲對(duì)照研究結(jié)果表明，TIPS術(shù)后1~2年（平均18個(gè)月）復(fù)發(fā)出血率低于內(nèi)鏡治療，但肝性腦病發(fā)生率較高、總體生存率未獲改善。TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或作為肝移植前的過(guò)渡。近年聚四氟乙烯(PTFE)被覆膜支架廣泛應(yīng)用于臨床，明顯降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成率，可提高遠(yuǎn)期效果，但需進(jìn)一步臨床對(duì)照研究證實(shí)其療效。TIPS在Child-Pugh A、B級(jí)藥物治療或內(nèi)鏡治療無(wú)效復(fù)發(fā)出血者再出血率、肝性腦病發(fā)生率和死亡率方面與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)基本相同。
PTVE是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于破裂風(fēng)險(xiǎn)很高的重度胃底靜脈曲張者，若急救條件有限，且不考慮其他治療措施時(shí)，可考慮行PTVE[35]。
BORTO是一種比較有效的介入技術(shù)[36、37]，對(duì)肝功能影響小、術(shù)后無(wú)肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小，技術(shù)成功率60％~90％，臨床有效率50％~80％。日本學(xué)者報(bào)道較多，我國(guó)尚無(wú)大宗病例報(bào)道。
脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種安全、有效的介入診療技術(shù)，臨床用于無(wú)急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門(mén)靜脈高壓癥等多種疾病的治療。
（四）外科手術(shù)
隨著藥物發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥外科手術(shù)治療例數(shù)明顯減少。外科手術(shù)指征：反復(fù)出血內(nèi)科治療無(wú)效、全身情況能耐受手術(shù)的Child-Pugh A級(jí)患者。分流手術(shù)在降低首次出血風(fēng)險(xiǎn)方面非常有效，但肝性腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率由此增加。因此，各種分流手術(shù)（包括TIPS）不適合作為預(yù)防首次出血的措施。當(dāng)患者肝功能屬Child-Pugh A或B級(jí)且伴中、重度靜脈曲張時(shí)，為預(yù)防可能發(fā)生的出血，可實(shí)施門(mén)-奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）。
（五）肝臟移植
理論上肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法。目前我國(guó)已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)證及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。
七、問(wèn)題與展望
近十年來(lái)，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的臨床與基礎(chǔ)研究取得了很大進(jìn)步，臨床預(yù)防與治療效果也有了很大提高。但迄今肝硬化的病理生理及細(xì)胞分子生物學(xué)機(jī)制尚不十分清楚，對(duì)于肝硬化門(mén)靜脈高壓癥仍無(wú)理想的根治方法。
HVPG是預(yù)測(cè)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及評(píng)價(jià)降門(mén)靜脈壓藥物效果的可靠指標(biāo)，但因有一定創(chuàng)傷性而不易被患者接受。因此，目前臨床上亟需可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈壓力的無(wú)創(chuàng)性手段。2007年歐洲肝臟病年會(huì)（EASL）有專家報(bào)道，采用超聲設(shè)備Fibroscan測(cè)定肝臟硬度（LS）可反映HVPG，值得進(jìn)一步研究。
對(duì)于食管胃靜脈曲張的各種預(yù)防和治療方法，國(guó)內(nèi)目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)的長(zhǎng)期隨訪資料。故應(yīng)加強(qiáng)各學(xué)科間的合作與交流，規(guī)范食管胃靜脈曲張的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防及急性出血的治療流程。建議國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科和專業(yè)的專家對(duì)肝硬化門(mén)靜脈高壓癥這一臨床難題進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，期望5~10年后取得符合我國(guó)實(shí)際情況的可靠資料及數(shù)據(jù)，以提高臨床療效。
  肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程見(jiàn)圖。

注：EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)
圖1  肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程
執(zhí)筆人：程留芳、賈繼東、徐小元、令狐恩強(qiáng)、劉玉蘭、冷希圣、王茂強(qiáng)
參加討論的專家(按姓氏拼音順序排列)：白文元、陳成偉、程留芳、程明亮、
遲寶榮、褚建國(guó)、丁惠國(guó)、樊代明、房學(xué)東、顧大鏞、郭曉鐘、韓國(guó)宏、胡和平、胡品津、霍繼榮、冀明、賈繼東、金震東、冷希圣、李兆申、厲有名、令狐恩強(qiáng)、劉冰熔、劉吉勇、劉杰、劉文天、劉玉蘭、呂賓、孟祥偉、錢(qián)家鳴、邱德凱、任紅、姒健敏、蘇秉忠、王吉耀、王茂強(qiáng)、王志強(qiáng)、魏來(lái)、吳云林、謝渭芬、徐小元、許國(guó)銘、許建明、楊玉秀、張澍田、張忠濤、朱峰、朱萱
學(xué)術(shù)秘書(shū)：李長(zhǎng)政，陸海英，盧忠生
參考文獻(xiàn)
(略)