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慢性乙肝患者的新選擇——富馬酸替諾福韋二吡呋酯片
- 發(fā)布日期：2016/9/18 9:49:23
富馬酸替諾福韋二吡呋酯片是一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。具有抑制乙肝病毒復(fù)制和穩(wěn)定病情的作用，并且在一定程度能降低轉(zhuǎn)氨酶，能起到保護(hù)肝臟的功效，對(duì)乙肝的治療有比較好的作用。
（一） 妊娠期慢性乙肝患者必需用藥的前提下的用藥選擇
對(duì)于妊娠女性治療慢性乙肝必需用藥的情況下相對(duì)安全的選擇是富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，由于替諾福韋乳汁分泌，所以哺乳期婦女如果正在接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯的治療，要求不要以母乳喂養(yǎng)。
（二）許多患者考慮到長期服藥會(huì)產(chǎn)生耐藥性，比如拉米夫定耐藥患者，換用恩替卡韋治療2年，病毒學(xué)應(yīng)答率為40.0%，耐藥率為24.6%。加用阿德福韋酯治療2年，病毒學(xué)應(yīng)答率為56.6%，耐藥率為9.2%。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯長期治療初治慢性乙肝患者，迄今為止未檢測到替諾福韋相關(guān)耐藥（臨床試驗(yàn)8年時(shí)間）。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療拉米夫定耐藥慢性乙肝患者96周，迄今為止未檢測到替諾福韋相關(guān)耐藥。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療阿德福韋酯經(jīng)治/耐藥患者168周，迄今為止未檢測到替諾福韋相關(guān)耐藥。
如何避免耐藥，降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)
1.慢性乙肝患者初始治療就應(yīng)該選擇強(qiáng)效、高耐藥基因屏障藥物（A1）。
2.發(fā)生耐藥時(shí)，應(yīng)采用無交叉耐藥的強(qiáng)效抗病毒藥物進(jìn)行挽救治療，從而將誘導(dǎo)多藥耐藥變異株的風(fēng)險(xiǎn)降至最低（A1） 。
3.應(yīng)嚴(yán)格避免低基因屏障藥物（LAM-拉米夫定、LdT-替比夫定、ADV-阿德福韋酯）序貫單藥治療，因?yàn)榘l(fā)生多藥耐藥的風(fēng)險(xiǎn)很高（C1）。
附：A1：2012版歐洲慢性乙型肝炎指南高質(zhì)量強(qiáng)推薦
C1：2012版歐洲慢性乙型肝炎指南低質(zhì)量強(qiáng)推薦
（三）富馬酸替諾福韋二吡呋酯長期治療（8年）慢性乙肝患者的耐受性即用藥安全性
該藥物不良反應(yīng)：
1、乳酸酸中毒/伴有脂肪變性的重度肝腫大。
2、中斷治療后乙肝惡化。
3、新發(fā)作或惡化的腎損害。
4、骨礦物質(zhì)密度下降。
5、免疫重建綜合征。
特別關(guān)注：富馬酸替諾福韋二吡呋酯對(duì)腎臟的影響
替諾福韋主要通過腎臟清除，使用該藥時(shí)，曾有引起腎功能損害的報(bào)告，包括出現(xiàn)急性腎衰和Fanconi綜合征（腎小管損傷伴嚴(yán)重低磷酸血癥）的病例。建議在開始治療前以及使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療期間臨床上適當(dāng)對(duì)所有患者進(jìn)行肌酐清除率計(jì)算。對(duì)有腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括先前在接受阿德福韋酯治療時(shí)經(jīng)歷過腎臟不良事件的患者，應(yīng)定期監(jiān)測計(jì)算出的肌酐清除率和血清磷。如果目前或近期曾使用過有腎毒性的制劑，應(yīng)當(dāng)避免使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療。
骨礦物質(zhì)密度下降
有病理性骨折或有骨硬化癥或有骨流失風(fēng)險(xiǎn)的成人及12或12歲以上兒童患者中，應(yīng)當(dāng)考慮骨監(jiān)測。適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D。如果懷疑有骨異常，要及時(shí)會(huì)診。
（四）藥品價(jià)格，慢性乙肝患者基本都需要常年服藥，而進(jìn)口的抗病毒藥價(jià)格偏高，給患者帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，承受著“藥不能停”的壓力，同時(shí)也降低了生活質(zhì)量。國家衛(wèi)生計(jì)生委于今年5月20日面向社會(huì)公布首批國家藥品價(jià)格談判結(jié)果，其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯降價(jià)67%，7月份遼寧省基本落實(shí)，我院于7月1日正式調(diào)價(jià)由原來的1449元降至563.5元。在抗病毒進(jìn)口藥的行列中屬于價(jià)格偏低的，這是慢乙肝患者的福音。
丹東市傳染病醫(yī)院藥劑科
邢入千
2016年9月6日
（一） 妊娠期慢性乙肝患者必需用藥的前提下的用藥選擇
對(duì)于妊娠女性治療慢性乙肝必需用藥的情況下相對(duì)安全的選擇是富馬酸替諾福韋二吡呋酯片，由于替諾福韋乳汁分泌，所以哺乳期婦女如果正在接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯的治療，要求不要以母乳喂養(yǎng)。
（二）許多患者考慮到長期服藥會(huì)產(chǎn)生耐藥性，比如拉米夫定耐藥患者，換用恩替卡韋治療2年，病毒學(xué)應(yīng)答率為40.0%，耐藥率為24.6%。加用阿德福韋酯治療2年，病毒學(xué)應(yīng)答率為56.6%，耐藥率為9.2%。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯長期治療初治慢性乙肝患者，迄今為止未檢測到替諾福韋相關(guān)耐藥（臨床試驗(yàn)8年時(shí)間）。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療拉米夫定耐藥慢性乙肝患者96周，迄今為止未檢測到替諾福韋相關(guān)耐藥。
富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療阿德福韋酯經(jīng)治/耐藥患者168周，迄今為止未檢測到替諾福韋相關(guān)耐藥。
如何避免耐藥，降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)
1.慢性乙肝患者初始治療就應(yīng)該選擇強(qiáng)效、高耐藥基因屏障藥物（A1）。
2.發(fā)生耐藥時(shí)，應(yīng)采用無交叉耐藥的強(qiáng)效抗病毒藥物進(jìn)行挽救治療，從而將誘導(dǎo)多藥耐藥變異株的風(fēng)險(xiǎn)降至最低（A1） 。
3.應(yīng)嚴(yán)格避免低基因屏障藥物（LAM-拉米夫定、LdT-替比夫定、ADV-阿德福韋酯）序貫單藥治療，因?yàn)榘l(fā)生多藥耐藥的風(fēng)險(xiǎn)很高（C1）。
附：A1：2012版歐洲慢性乙型肝炎指南高質(zhì)量強(qiáng)推薦
C1：2012版歐洲慢性乙型肝炎指南低質(zhì)量強(qiáng)推薦
（三）富馬酸替諾福韋二吡呋酯長期治療（8年）慢性乙肝患者的耐受性即用藥安全性
該藥物不良反應(yīng)：
1、乳酸酸中毒/伴有脂肪變性的重度肝腫大。
2、中斷治療后乙肝惡化。
3、新發(fā)作或惡化的腎損害。
4、骨礦物質(zhì)密度下降。
5、免疫重建綜合征。
特別關(guān)注：富馬酸替諾福韋二吡呋酯對(duì)腎臟的影響
替諾福韋主要通過腎臟清除，使用該藥時(shí)，曾有引起腎功能損害的報(bào)告，包括出現(xiàn)急性腎衰和Fanconi綜合征（腎小管損傷伴嚴(yán)重低磷酸血癥）的病例。建議在開始治療前以及使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療期間臨床上適當(dāng)對(duì)所有患者進(jìn)行肌酐清除率計(jì)算。對(duì)有腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括先前在接受阿德福韋酯治療時(shí)經(jīng)歷過腎臟不良事件的患者，應(yīng)定期監(jiān)測計(jì)算出的肌酐清除率和血清磷。如果目前或近期曾使用過有腎毒性的制劑，應(yīng)當(dāng)避免使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯治療。
骨礦物質(zhì)密度下降
有病理性骨折或有骨硬化癥或有骨流失風(fēng)險(xiǎn)的成人及12或12歲以上兒童患者中，應(yīng)當(dāng)考慮骨監(jiān)測。適當(dāng)補(bǔ)充鈣和維生素D。如果懷疑有骨異常，要及時(shí)會(huì)診。
（四）藥品價(jià)格，慢性乙肝患者基本都需要常年服藥，而進(jìn)口的抗病毒藥價(jià)格偏高，給患者帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，承受著“藥不能停”的壓力，同時(shí)也降低了生活質(zhì)量。國家衛(wèi)生計(jì)生委于今年5月20日面向社會(huì)公布首批國家藥品價(jià)格談判結(jié)果，其中有慢性乙肝一線治療藥物替諾福韋酯降價(jià)67%，7月份遼寧省基本落實(shí)，我院于7月1日正式調(diào)價(jià)由原來的1449元降至563.5元。在抗病毒進(jìn)口藥的行列中屬于價(jià)格偏低的，這是慢乙肝患者的福音。
丹東市傳染病醫(yī)院藥劑科
邢入千
2016年9月6日